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ADA2015 指南:糖尿病的心血管疾病风险管理
作者:罗纳尔迪尼奥    发布于:2015-03-25 11:44:52    文字:【】【】【

近期,美国糖尿病学会(ADA)发布了 2015 年糖尿病医学诊疗标准,对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为 14 个章节,现就心血管疾病和风险管理部分摘要如下。

高血压及血压控制

1. 筛查和诊断

每次随访时均应测量血压,血压升高的患者应择日复查以确认是否为高血压。

2. 目标

1)糖尿病合并高血压的患者应将收缩压控制在 <140mmHg

2)在不增加治疗负担的前提下,某些患者(如年轻患者)或应将收缩压控制在更低的水平(如 <130mmHg)。

3)糖尿病患者舒张压应控制在 <90mmHg

4)在不增加治疗负担的前提下,某些患者(如年轻患者)或应将舒张压控制在更低的水平(如 <80mmHg)。

3. 治疗

1)建议血压 >120/80mmHg 的患者通过改变生活方式来降低血压。

2)如果患者在诊所测量确认血压≥140/90mmHg,应在生活方式干预的基础上立即开始药物治疗,并及时调整药物剂量以达到血压控制目标。

3)血压升高的生活方式干预包括减肥(如果超重或肥胖)、DASH 饮食(包括减少钠摄入和增加钾摄入)、适量饮酒以及增加体力活动。

4)糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案中应包括一种 ACE 抑制剂或一种血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。如果一类药物不能耐受,应由另一类药物代替。

5)为达到血压控制目标,通常需要多种药物联合治疗(包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和 ACE 抑制剂 /ARB)。

6)如果使用 ACE 抑制剂、ARB 或利尿剂治疗,应监测血清肌酐 / 估算的肾小球滤过率(eGFR)和血钾水平。

7)对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠期患者,建议将血压控制在 110-129/65-79 mmHg,以优化孕产妇的长期健康效应并最大限度地减小对胎儿发育的影响。妊娠期间禁用 ACE 抑制剂和 ARB

血脂异常及血脂管理

1. 筛查

在成人中,有理由在首次诊断、首次医学评估和 / 或年龄到 40 岁时进行血脂状况筛查,并在之后定期复查(如每 1-2 年)。

2. 治疗推荐和目标

1)建议对糖尿病患者予以生活方式干预以改善血脂状况。生活方式干预主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入,增加 omega-3 脂肪酸、粘性纤维和植物甾烷醇 / 甾醇的摄入,减肥(如有指征)以及增加体力活动。

2)对于甘油三酯水平升高(≥150mg/dL1.7mmol/L] / HDL 胆固醇降低(男性 <40mg/dL1.0mmol/L),女性 <50mg/dL1.3mmol/L)的患者,应强化生活方式干预并优化血糖控制。对于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL5.7mmol/L)的患者,应评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。

3)对于所有年龄段伴有明显心血管疾病的糖尿病患者,在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物治疗。

4)对于年龄 <40 岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等或高强度他汀类药物治疗。

5)对于年龄在 40-75 岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀类药物治疗。

6)对于年龄在 40-75 岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物治疗。

7)对于年龄 >75 岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀类药物治疗。

8)对于年龄 >75 岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等或高强度他汀类药物治疗。

9)在临床实践中,医务人员可能需要根据患者对药物的反应(如不良反应、耐受性、LDL 胆固醇水平)调整他汀类药物治疗的强度。

10)胆固醇实验室检测可能有助于监测治疗的依从性,但对治疗稳定的患者可能并不需要。

11)与他汀类单药治疗相比,联合治疗(他汀类 / 贝特类和他汀类 / 烟酸)未显示出额外的心血管获益,因此通常不予推荐。

12)妊娠期禁用他汀类治疗。

 

1 糖尿病患者他汀类药物治疗推荐

 

抗血小板药物

1)在心血管风险升高(10 年风险 >10%)的 1 型或 2 型糖尿病患者中,考虑使用阿司匹林(75-162mg/d)进行一级预防。

这包括了大部分 >50 岁的男性或 >60 岁的女性并伴有至少一项其他主要危险因素(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的患者。

2)对于心血管疾病风险低(10 年风险 <5%)的成年糖尿病患者(例如不伴有其他主要心血管危险因素的 50 岁以下男性或 60 岁以下女性),不应推荐使用阿司匹林预防心血管疾病,因为出血所致的潜在不良反应很可能抵消其潜在获益。

3)这些年龄组中伴有多项其他危险因素(如 10 年风险在 5-10%)的患者,需进行临床判断。

4)对于有心血管疾病史的糖尿病患者,使用阿司匹林(75-162mg/d)进行二级预防。

5)对于伴有心血管疾病且阿司匹林过敏的患者,应使用氯吡格雷(75mg/d)。

6)发生急性冠脉综合征后,双联抗血小板治疗一年是合理的。

冠心病

1. 筛查

对于无症状的患者,不推荐定期筛查冠心病,因为只要对心血管危险因素给予治疗,定期筛查冠心病并不会改善结局。

2. 治疗

1)对于伴有心血管疾病的患者,使用阿司匹林和他汀类治疗(如无禁忌),并考虑使用 ACE 抑制剂以减少心血管事件风险。

2)对于发生过心肌梗死的患者,应在心肌梗死后持续使用β- 受体阻断剂至少 2 年。

3)对于有症状的心力衰竭患者,不应使用噻唑烷二酮类药物。

4)对于稳定的充血性心力衰竭患者,如果肾功能正常,可使用二甲双胍。但对于不稳定或住院的充血性心力衰竭患者,应避免使用二甲双胍。

 

脚注信息
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